COMUNICACIÓNDEDISCREPANCIASDEDATOS
LEY16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud
COMUNIDADAUTÓNOMA		

DATOSIDENTIFICACIÓN(OBLIGATORIOS)	
NAF:	CONDICIÓN:	ASEGURADO	BENEFICIARIO	
APELLIDOPRIMERO:			
APELLIDOSEGUNDO:			
NOMBRE:	FECHANACIMIENTO:		
NIF/NIE:	PASAPORTE:		(SinotieneDNI/NIE)	

DATOSDECONTACTO
DOMICILIO:	
 LOCALIDAD:					PROVINCIA: 	
CÓDIGOPOSTAL: 	
CORREOELECTRÓNICO:							TEL:	

DISCREPANCIAS QUE COMUNICA EL USUARIO  (Marcar con X la que corresponda, o las dos si procede)

Desacuerdo en el tipo de aportación farmacéutica asignado  
Desacuerdo en el tipo de aseguramiento asignado  

En caso de estar en desacuerdo con el tipo de aseguramiento asignado marque la situación de aseguramiento en la que manifiesta estar:

		Trabajador en situación de alta o asimilada a la de alta	
		Pensionista de la Seguridad Social	
		Desempleado cobrando prestación o subsidio	
		Perceptor de prestación periódica de la Seguridad Social	
		Trabajador que agotó la prestación por desempleo y permanece desempleado	
		Trabajador que agotó el subsidio por desempleo y permanece desempleado	
		Persona que reside en España y no supera el límite de rentas establecido	
		Persona que tiene suscrito un convenio especial de asistencia sanitaria	
		Otros (especificar):	

OBSERVACIONES:

FIRMADO:
En……..………………..……………..…….,a…..……de……..……..…….………….de2012
Los datos que aporta el usuario serán remitidos para su valoración al  Instituto Nacional de la Seguridad Social.